Il mio nome .............  ............. , abito a ............. in via ............. il mio telefono .............. Mio figlio .............  ............. di anni ..... è molto allergico e sta avendo una reazione di anafilassi gli ho somministrato una dose di adrenalina (specificando nome e dosaggio del farmaco) e n° ............. di gocce di antistaminico liquido (specificando nome).